Ciężarne zwykle bardzo obawiają się porodu miednicowego, który często wymaga większego zaangażowania położniczego i może trwać dłużej niż poród w położeniu główkowym. Czy jednak cięcie cesarskie jest tu jedynym rozwiązaniem? Specjaliści z gdańskiego szpitala sprawiają, że dzięki stosowanej przez nich metodzie możliwa jest bezpieczna zmiana wewnątrzmacicznego położenia płodu i tym samym może odbyć się poród naturalny. Dzięki temu udaje się uniknąć znacznej części niepotrzebnych i szkodliwych cięć cesarskich. Gdański szpital jest jednym z nielicznych ośrodków w Polsce wykonujących ECV (External Cephalic Version) u pacjentek z płodami w położeniu innym niż główkowe. O tym, jak wygląda taka procedura, rozmawiamy z dr. n. med. Bartłomiejem Wolskim, specjalistą położnictwa i ginekologii, seksuologii oraz perinatologii, zastępcą kierownika Oddziału Ginekologiczno-Położniczego w Szpitalu św. Wojciecha w Gdańsku.
Ginekolog w Trójmieście - znajdź specjalistę prywatnie i na NFZ
Dlaczego zdecydowaliście się na wdrożenie procedury ECV (External Cephalic Version)?Dr
Bartłomiej Wolski: Jednym z priorytetów naszej pracy położniczej jest poprawa wyników matczyno-płodowych poprzez zmniejszenie odsetka cięć cesarskich. W stosunku do innych krajów europejskich w Polsce jest ich najwięcej. W niektórych ośrodkach liczba zabiegów sięga ponad 70-80 proc., a średnia Polski przekroczyła już dawno połowę. Porównując poród pochwowy do cięcia cesarskiego, zarówno urazowość, powikłania okołoporodowe dla matki oraz negatywne następstwa dla dziecka są znacznie częstsze przy cięciu cesarskim.
Zgodnie z nowym standardem opieki okołoporodowej jednym z elementów, mającym zmniejszyć odsetek cięć cesarskich, jest obrót zewnętrzny płodu w przypadku jego niegłówkowego położenia. Mam tu na myśli sytuacje, w których w okresie okołoporodowym - w przeciwieństwie do prawidłowego fizjologicznego położenia płodu główką w kierunku kanału rodnego - dziecko ułożone jest odwrotnie, miednicą w dół lub poprzecznie.
W 4-5 proc. przypadków wszystkich ciąż mamy do czynienia z tzw. położeniem niegłówkowym - jest to m.in. położenie miednicowe, poprzeczne lub skośne. Do tej pory w takich sytuacjach ciąża najczęściej rozwiązywana była planowo cięciem cesarskim. Wyjątkiem były sytuacje, kiedy ciężarne trafiały na salę porodową w zaawansowanym porodzie.
Poród pochwowy w położeniu miednicowym wymaga dużego doświadczenia i umiejętności praktycznych ze strony lekarza, a w mniejszych ośrodkach, o niższym stopniu referencyjności niż nasz, ta sztuka położnicza po prostu zanika. W związku z tym, że wykonywano w tych sytuacjach bardzo dużą liczbę cięć cesarskich, młodzi lekarze, którzy szkolą się w położnictwie i ginekologii, właściwie nie mają szansy nabrać praktyki w przyjmowaniu porodu miednicowego. Lekarze, którzy mieli szansę poznać tę sztukę położniczą, są dobrze po sześćdziesiątce i nawet jeśli chcieliby przekazać swoje umiejętności młodym, to albo powoli przestają być czynni zawodowo, albo nie mają takiej szansy wobec planowych cięć cesarskich w takich położeniach płodu. Obecnie większość porodów u ciężarnych z położeniem niegłówkowym, bo około 90 proc., jest po prostu rozwiązywana cięciem cesarskim.
Czytaj też:
Jak rodzi się z doulą lub asystą położnej?
W przypadku położenia innego niż główkowe korzystniejszy jest poród naturalny czy cięcie cesarskie?Jeśli mielibyśmy na jednej szali położyć elektywne cięcie cesarskie (tzn. zaplanowane z wyprzedzeniem) i spontaniczny poród pochwowy u pacjentki z położeniem miednicowym, to uważa się, że ryzyko powikłań dla dziecka jest mniejsze przy cięciu cesarskim. Z drugiej strony jeśli chodzi o ciężarną, to cięcie cesarskie zwiększa przynajmniej czterokrotnie ryzyko krwotoku okołoporodowego, siedmiokrotnie wyższe ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych i śmierci z powodu zatoru tętnicy płucnej, ryzyko uszkodzenia narządów jamy brzusznej i miednicy. To jednak nie tylko powikłania okołoporodowe. Kto z nas myśli w momencie tak ważnego wydarzenia, jakim są narodziny dziecka, o odległych konsekwencjach porodów zabiegowych? Są to powikłania zrostowe, przewlekłe bóle brzucha, endometrioza, problemy z zachodzeniem w kolejną ciążę i jej bezpieczne donoszenie czy powikłania takie jak
spektrum łożyska wrastającego lub ciąża w bliźnie, skutkujące często koniecznością wycięcia macicy. Dlatego dążymy do tego, żeby tych cięć cesarskich było jak najmniej. Generalnie poród pochwowy w położeniu miednicowym (w stosunku do położenia główkowego) jest obarczony większą urazowością, a z kolei cięcie cesarskie zwiększa u dziecka w przyszłości ryzyko chorób metabolicznych, alergii, astmy oskrzelowej oraz zaburzeń odporności nawet o kilkaset procent. Chcemy odwrócić tę patową sytuację, odwracając płód (
śmiech). Dlatego oferujemy tzw. obrót zewnętrzny.
Pacjentki w większości chcą rodzić pochwowo, ale w sytuacji, kiedy dowiadują się o nieprawidłowym położeniu dziecka od swojego ginekologa, cały plan nagle się rozpada. Pojawia się strach i niepewność, brak uczciwej rozmowy z prowadzącym, który nie czując się kompetentnym do przedstawienia możliwości ECV, ostatecznie wręcza swojej pacjentce skierowanie do szpitala celem planowego rozwiązania cięciem cesarskim. Stąd nasze zaangażowanie w rozpropagowaniu procedury ECV wśród lekarzy i pacjentek. ECV realizujemy z powodzeniem od ponad roku.
Czytaj też:
Powstało centrum leczenia dla kobiet po powikłaniach po cesarce
Kobieta, która jest nastawiona na poród przez cięcie cesarskie, na pewno ma obawy przed innymi metodami, jeśli wcześniej powiedziano jej, że poród naturalny może być trudny i obarczony ryzykiem?Niestety w takich sytuacjach często rodzi się psychologiczny dysonans, ponieważ lekarze kierują do nas pacjentki do planowego cięcia cesarskiego, a my informujemy je o innych sprawdzonych i bezpiecznych procedurach, które stosujemy. Czasem ciężko w ciągu jednego dnia cudownie odczarować jej negatywne nastawienie, które ugruntowało się przecież od kilku tygodni poprzedzających termin porodu. Pacjentki dowiadując się, że jest taka możliwość jak wykonanie ECV, oczywiście na początku zachowują sceptycyzm, ale po merytorycznej rozmowie udaje się zmienić ich filozofię myślenia.
Procedura ECV jest rekomendowana przez PTGiP (Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników). Tym bardziej staramy się ją upowszechniać w świadomości lekarzy kierujących do nas pacjentki do porodu. Z drugiej strony, co nas niezmiernie cieszy, pacjentki z własnej inicjatywy przyjeżdżają do nas na konsultacje. Wiedząc o nas z mediów społecznościowych lub marketingu szeptanego od swoich zadowolonych koleżanek po ECV, że położenie niegłówkowe dziecka nie jest równoznaczne z wyrokiem "ścięcia".
Obroty zewnętrzne wykonuje się w bardzo nielicznych ośrodkach w Polsce, a jako tzw. "złoty standard" w przypadku położeń innych niż główkowe chyba tylko u nas. W naszym województwie jesteśmy jedynym oddziałem, w którym zespół lekarski może pochwalić się tak dużym doświadczeniem i umiejętnościami praktycznymi. Kiedyś procedury te wykonywano również w UCK. Dla nas to przede wszystkim element zmiany dotychczasowej filozofii myślenia o wskazaniach do cięć cesarskich, a od początku naszego projektu wykonaliśmy kilkadziesiąt takich obrotów i chwalimy się spektakularnymi wynikami.
Czy zdarzają się powikłania przy zastosowaniu tej procedury?Ocenia się, że ryzyko wszystkich możliwych powikłań nie jest większe niż 0,5 proc., a tych rzeczywiście istotnych klinicznie, takich jak pilne cięcie cesarskie, poniżej 0,2 proc. Jak na standardowe prawie 30-procentowe ryzyko, że poród pochwowy zakończy się cięciem cesarskim, to przysłowiowa kropla w morzu.
Skuteczność obrotu ocenia się w zależności od ośrodków stosujących metodę - od 50 do 80 proc. W naszym oddziale sukces osiągamy na poziomie 77 proc. Tak wyśmienite wyniki osiągamy dzięki wnikliwej i wieloparametrowej kwalifikacji pacjentki. Zdarzają się sytuacje, w których po prostu wiemy, że szanse na pozytywne ECV są znikome, mimo to pacjentki proszą nas, żebyśmy spróbowali, więc wspólnie angażujemy się w procedurę i... działamy. Pozytywne nastawienie do ECV jest ważnym predyktorem udanego obrotu!
Czytaj też:
Wolne miejsca na porodówce? "Chcemy stworzyć przejrzysty system"
Jak wygląda sama procedura?Obrót zewnętrzny wykonujemy u pacjentek po skończonym 37. tygodniu ciąży, po szczegółowej kwalifikacji na tzw. Patologii Ciąży (część Pododdziału Perinatologii i Położnictwa z Traktem Porodowym). Samą procedurę przeprowadzamy na łóżku porodowym, w gotowości sali operacyjnej cięć cesarskich. Bezpośrednio przed obrotem wykonujemy badanie ultrasonograficzne oraz krótki zapis KTG, potwierdzające dobrostan płodu. Nawadniamy pacjentkę, która jest na czczo jak do planowego cięcia cesarskiego. Jeśli to konieczne, jako znieczulenie wykorzystujemy ultrakrótko działający lek przeciwbólowy w pompie infuzyjnej, który rutynowo stosujemy podczas porodów. W nielicznych sytuacjach pacjentki wymagają podania leków tokolitycznych (zmniejszających napięcie macicy), takich jak fenoterol czy atosiban.
Kluczowe etapy samego obrotu kontrolujemy w badaniu USG. Ciężarna w spokoju obserwuje na ekranie cały proces, jest informowana na bieżąco, jaki etap mamy za już sobą. To bardzo ważny element psychologiczny, warunkujący często skuteczność obrotu. Cała procedura nie trwa dłużej niż 2 minuty, jednak uśmiech nie schodzi nam z twarzy jeszcze długo po udanym obrocie. Ostatnio w sytuacji, kiedy mieliśmy akurat chyba cztery pacjentki do obrotu tego samego dnia, jedno z dzieci zmieniło położenie na główkowe podczas palpacyjnej oceny ruchomości płodu w trakcie kwalifikacji w gabinecie USG. Trwało to może 30 sekund, pacjentka nawet się nie zorientowała, że to już. I takie sytuacje też nas utwierdzają, że trzeba po prostu się zaangażować, zamiast wpędzać pacjentkę w poród operacyjny.
Według mojej oceny musi minąć trochę czasu, aby nabrać właściwego doświadczenia, ale podstawą jest tutaj wzajemna motywacja i samodzielne zweryfikowanie mitów, które owiały tę procedurę w przeszłości. Jeszcze niedawno, bo w latach 70., była to zwyczajna położnicza praktyka, zarzucona jednak stopniowo z powodu wzrastającej popularności cięcia cesarskiego. Na szczęście możemy korzystać z doświadczeń wielu krajów, w tym USG, gdzie właściwie cięcie cesarskie bez próby obrotu zewnętrznego uważane jest za błąd w sztuce.
Szkoły rodzenia w Trójmieście - prywatnie i na NFZ
Czego najczęściej obawiają się pacjentki?Pacjentki często pytają, czy jest to bezpieczne, czy będzie boleć, jakie są szanse powodzenia, czy dziecko się znowu nie odwróci, czy od razu zacznie się poród. Szczegółowo informujemy je o przebiegu całego procesu, skuteczności, możliwych powikłaniach. Jak widać z powodzeniem, sądząc po osiąganych wynikach perinatalnych w naszym oddziale (
śmiech).
Był taki okres, kiedy zdecydowana większość kobiet wręcz pragnęła rozwiązania ciąży przez cięcie cesarskie mimo braku wskazań. Czy to podejście się zmienia?Oficjalnie nie wykonuje się w Polsce cięć cesarskich na życzenie pacjentki i jak każda procedura operacyjna powinny być do tego twarde wskazania medyczne. I tu rodzi się pytanie: skąd więc ten największy odsetek cięć w Europie? Po części uwarunkowane jest to narastającą liczbą postępowań sądowych z obszaru położnictwa, a to wywołuje u lekarzy efekt mrożący i strach przed porodem pochwowym. Szybciej i mniej refleksyjnie podejmują decyzję o rozwiązaniu operacyjnym, które może zaważyć w przyszłości na zdrowiu i życiu kobiety i jej rodziny. Wie Pani, położnictwo jest trudną dyscypliną, a my jako położnicy nie mamy pozwów za wykonanie cięcia cesarskiego, ale jak już, to za niewykonanie lub zbyt późne wykonanie. Rozumiem bycie ostrożnym, ale elektywne cięcie cesarskie przy położeniu miednicowym, bez próby ECV, to wstyd dla lekarza. I powiem więcej, toczą się już postępowania sądowe z powodu roszczeń za wykonanie cięcia cesarskiego elektywnego bez uznanych wskazań medycznych.
Myślę, że wiele kobiet intensywnie poszukuje innego rozwiązania niż naturalny poród pochwowy z powodu braku rzetelnej informacji. Nośnikiem tych informacji jesteśmy my, lekarze i położne, ale nie zawsze mamy siłę i czas na bezkompromisowy jasny przekaz, na rozmowę o konsekwencjach, o rachunku zysków i strat. Czasem odnoszę wrażenie, że dla niektórych osób cięcie cesarskie nie różni się wiele od siniaka na brzuchu, który schodzi po tygodniu i nie zostawia śladów. W jakiś magiczny sposób umykają kluczowe informacje o statystyce powikłań okołoporodowych, ale też i tych odległych następstwach, o których wspomniałem wcześniej. W tym kontekście komercyjne cięcie cesarskie bez wskazań medycznych (nie licząc fikcyjnych wskazań pozapołożniczych w zaświadczeniach od neurologów i ortopedów) jest wyrazem fatalnego braku wyobraźni, nie tylko samych zainteresowanych. Można przynajmniej próbować przerwać to błędne koło, co staje się udziałem asertywnych i świadomych położników, szkół rodzenia, konsekwentnego przestrzegania standardów PTGiP. Położenie miednicowe płodu to tylko jedno ze wskazań, które nie musi zawyżać liczby planowych cięć cesarskich. My wręcz obsesyjne weryfikujemy wszystkie skierowania do cięcia cesarskiego i zaświadczenia o przeciwwskazaniach do porodu pochwowego, może dlatego właśnie jesteśmy jednym z nielicznych ośrodków w Polsce o trzecim stopniu referencyjności z najmniejszą liczbą cięć cesarskich. Jesteśmy z tego dumni, bo jest się czym chwalić, szczególnie że jednocześnie wyniki perinatalne plasują nas w ścisłej czołówce najlepszych.
"Załatwię cesarkę ze skierowaniem od psychiatry?". Ciężarne szukają sposobu na poród w Trójmieście
Jakie jest ryzyko, że po obrocie dziecko może znowu wrócić do tej pozycji?Ryzyko jest znikome. Bardzo często przyjmujemy pacjentki po skończonym 37. tygodniu ciąży i teoretycznie dziecko może znowu się obrócić, ale w praktyce nie obserwowaliśmy tego. W większości ciężarne po ECV spędzają u nas jeszcze jeden dzień w celu obserwacji i jeśli potwierdzamy dobrostan płodu, wypisujemy je do domu, licząc na spontaniczne rozwinięcie się czynności skurczowej. U pacjentek w 39. czy 40. tygodniu ciąży niejednokrotnie udane ECV stymuluje naturalne rozpoczęcie się porodu lub kwalifikujemy pacjentkę do indukcji porodu.
Czy pacjentki mogą też zgłosić się wcześniej na konsultacje, by omówić możliwości?Jak najbardziej, zapraszamy wszystkie pacjentki na wcześniejszą kwalifikację do ECV. Niejednokrotnie ciężarne zgłaszające się do Ginekologiczno-Położniczego Obszaru SOR (tzw. Izba Przyjęć Położnicza) z powodu innych dolegliwości, będąc w okresie okołoporodowym i nieprawidłowo ułożonym płodem, przechodzą wstępną kwalifikację i otrzymują wszystkie niezbędne informacje na temat ECV. Po wykluczeniu przeciwwskazań planujemy u nich hospitalizację w celu wykonania obrotu. Wraz ze szkołą rodzenia Zaufaj Położnej planujemy zorganizowanie swego rodzaju kampanii informacyjnej w mediach społecznościowych, co pomoże w "oswojeniu" się z tą procedurą.
Położne i pielęgniarki w Trójmieście - znajdź wsparcie
Czy zamierzacie szkolić lekarzy z innych ośrodków, by przeprowadzali procedurę ECV?
Tak, oczywiście. Zgłaszają się do nas kierownicy klinik i oddziałów z prośbą o staże lekarzy. Ze względu na pandemię na razie kursy teoretyczne odbyły się na Podkarpaciu i w szpitalu w Warszawie. Mój szef dr Maciej Socha, który jest członkiem Zarządu Sekcji Perinatologii PTGiP i stara się zmieniać oblicze polskiego położnictwa, został nawet poproszony o zorganizowanie ogólnopolskiego programu szkolenia w zakresie wykonywania ECV. Będzie on przeznaczony dla lekarzy z innych ośrodków w Polsce. Intensywnie nad tym pracujemy.
Muszę z przyjemnością powiedzieć, że podczas obchodów lekarskich na oddziale, kiedy odwiedzam położnice, u których wcześniej wykonaliśmy skuteczny obrót zewnętrzny, zwieńczony porodem pochwowym, spotykam się z entuzjastycznymi reakcjami. Nie ma bardziej pozytywnej motywacji do pracy niż te emocjonalne rozmowy bezpośrednio "po" obrocie i już po porodzie. Szczególnie jeśli dotyczy to pacjentek pierwotnie nastawionych sceptycznie, niewierzących w powodzenie tego "czary-mary". A ja na chwilę czuję się wtedy iluzjonistą spełniającym marzenia naszych ciężarnych. Może być nas więcej.
Portal trojmiasto.pl nie ponosi odpowiedzialności za treść opinii. 
Filmy